Fiche d'inscription à l'ESL
| Réservation du................................au................................ Parrain (facultatif):.................. |
Informations personnelles: |
| Nom, Prénom: Date de naissance: |
| Adresse (lieu, code postal, ville): Téléphone: |
| e-mail: |
Formules, niveau et spots |
| Formule choisie(1, 3, 5 ou 10 séances): Niveau de surf : |
| Préférence pour un ou plusieurs spots? (Amiets, Mauvaise Grève, Dossen): |
Accidents |
| Personne à prévenir en cas d'accident (Nom et téléphones): |
| Problèmes médicaux particuliers à signaler (allergie ou autre): |
Décharge pour les majeurs: |
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Je certifie que je suis médicalement apte à la pratique sportive et que je sais nager.En conséquence, je dégage l’Ecole de Surf du Léon de toute responsabilité en cas d’accident me survenant, ou provoqué par suite de mon éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur. Fait à: ......................... Le: ...................................... Signature:.............................. |
Autorisation parentale pour les mineurs |
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Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .autorise ma fille / mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à suivre les activités proposées par l'Ecole de Surf du Léon. Je certifie qu’elle, qu’il est médicalement apte à la pratique sportive et sait nager. En conséquence, je dégage l’Ecole de Surf du Léon de toute responsabilité en cas d’accident lui survenant, ou provoqué par suite de son éventuelle inaptitude physique ou médicale ou non respect des consignes du moniteur. Fait à:......................... Le:...................................... Signature:.............................. J'autorise l'esl à utiliser les photos des cours à des fins promotionnelles : oui non |
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A imprimer, remplir et poster à l' ESL,170 beg Tanguy 29250 Sibiril, accompagné d'un chèque de 20€ Comment avez vous connu l'ESL? :....................................................
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